執筆：Nori（薬Talk編集長・薬剤師）／調剤薬局勤務26年。管理薬剤師を経て、現在はチェーン薬局の本社部門で店舗運営支援を担当しています。
鉄剤が始まった糖尿病の患者さんで、HbA1cが急に下がった。食事も薬も変わっていないのに——。処方箋の検査値欄でこういう動きを見たら、血糖が良くなったとは限りません。
日本糖尿病学会の「糖尿病診療ガイドライン2024」は、HbA1cと平均的な血糖値が乖離する可能性のある疾患・状況を表にまとめています。薬局で関わる薬（鉄剤・エリスロポエチン製剤）と病態を、その表に沿って整理しました。
ガイドラインの表——HbA1cが「高く出る」「低く出る」状況
| 疾患・状況 | HbA1cの乖離方向 | 薬局で気づく手がかり（例） |
|---|---|---|
| 急速に改善した糖尿病 | 高値 | 治療強化の直後（血糖はもう下がっている） |
| 急速に発症・増悪した糖尿病 | 低値 | 劇症1型糖尿病では血糖値に比しHbA1cが比較的低値（GL 第1章）。免疫チェックポイント阻害薬で劇症／急性発症1型糖尿病様の発症の報告 |
| 鉄欠乏状態 | 高値 | 鉄剤の新規処方前、Hb・フェリチン低値 |
| 鉄欠乏性貧血の回復期 | 低値 | 鉄剤の開始後 |
| 溶血 | 低値 | — |
| 肝硬変 | 低値 | 肝硬変の病名・肝臓専門医の処方 |
| 透析 | 低値 | 透析患者の処方 |
| エリスロポエチンで治療中の腎性貧血 | 低値 | ESA製剤（エポエチン、ダルベポエチン等）の併用 |
| 失血後 | 低値 | — |
| 輸血 | 低値 | — |
| 異常ヘモグロビン血症 | 高値・低値いずれの可能性もあり | — |
ガイドラインは、これらの病態がある場合は特に注意し、診断は必ず血糖値で行うとしています。表は診断の注意として示されたものですが、治療中にHbA1cを読むときにも同じ注意が当てはまります。薬局が関わるのは、主に鉄剤とエリスロポエチン製剤、それに透析です。
鉄剤：同じ患者で「高値」から「低値」へ向きが変わる
表では、鉄欠乏状態は「高値」、鉄欠乏性貧血の回復期は「低値」です。鉄欠乏で高く出る理由（赤血球寿命の延長）は、ガイドラインの妊娠の章（17-7）に書かれています。
HbA1cは貧血や鉄代謝の影響を受ける。妊娠中は貧血および鉄欠乏状態になりやすく鉄剤を内服することが多いため、赤血球寿命が延長する鉄欠乏では見かけ上高値に、鉄剤補充後は見かけ上低値になる。
つまり鉄剤が始まると、鉄欠乏で高く出ていたHbA1cが下がり、回復期にはさらに低めに出る可能性があります。この下がり方を「血糖が良くなった」と読むと、糖尿病の薬を減らす判断がずれるおそれがあります。
逆向きのリスクもあります。鉄欠乏で見かけ上高く出ているHbA1cを根拠に糖尿病薬が増量されると、実際の血糖はそこまで高くないのに治療が強まり、低血糖につながるおそれがあります。
薬局でできるのは、鉄剤の開始日と、その後のHbA1cの動きを薬歴で並べておくことです。表1の状況（鉄剤の開始・鉄欠乏・ESA製剤・透析など）が重なっているときに糖尿病薬の増量・減量があれば、まず患者さんに自己測定の値や低血糖・高血糖の症状を聞き、必要ならトレーシングレポートで処方医に情報を返します。
透析・エリスロポエチン製剤・肝硬変：低めに出る
- 透析、エリスロポエチンで治療中の腎性貧血：表では「低値」。腎臓内科と糖尿病内科の両方にかかる患者さんでは、HbA1cだけで血糖コントロールを判断していないか、意識しておきます
- 肝硬変：表では「低値」。ガイドラインの第1章（1-7 肝疾患の項）は、肝硬変で脾腫を伴う場合は脾機能亢進によって赤血球寿命が短縮し、HbA1c値が低値を示すことが多いと説明しています
ガイドラインが機序を書いているのは、鉄欠乏（赤血球寿命の延長→高値）と肝硬変の脾機能亢進（赤血球寿命の短縮→低値）の2つで、どちらも赤血球の寿命です。HbA1cは赤血球のヘモグロビンに糖が結合した割合なので、赤血球が長生きすれば高く、早く入れ替われば低く出る、と覚えておくと表が読みやすくなります。
補助の指標：グリコアルブミン（GA）
ガイドラインの妊娠の章（17-7）は、グリコアルブミンについてこう書いています。妊婦向けの章ですが、GAの性質そのものは妊娠に限らない記述です。
- アルブミンの半減期がHbより短いため、GAの半減期は約17日とHbA1cよりかなり短く、短期間の血糖コントロール状態をあらわす
- 鉄代謝の影響も受けない
- ただし肥満の場合は低値になるため注意。1回の測定だけでなく経時的な評価も重要
ガイドラインが述べているのは「鉄代謝の影響を受けない」という点までです。鉄剤・鉄欠乏の場面で、HbA1cと併せて見る手がかりとして使い、肝硬変や透析でGAがHbA1cの代わりになるとまでは読まないでください。妊娠中についても、ガイドラインは「血糖値を優先させ、HbA1c、GAを補助管理目標として総合的に判断する」としています。
妊娠中は「低めに出る可能性」を前提に目標が書かれている
糖代謝異常妊婦の血糖コントロール目標の表（17-7）には、HbA1cの目標に「母体の貧血（鉄代謝）の影響を受けて低値になる可能性があることに留意する。そのためSMBGによる血糖コントロール目標を優先する」という注が付いています。妊娠中に鉄剤が出ている糖尿病・妊娠糖尿病の患者さんでは、HbA1cより自己血糖測定の値が優先されている、と理解しておきます。
処方箋の検査値を見るときのチェックリスト
- □ HbA1cが急に動いた。鉄剤の開始・中止はなかったか
- □ Hb・フェリチンが載っていれば、鉄欠乏（高く出る）か回復期（低く出る）か
- □ 透析・ESA製剤・肝硬変：HbA1cは低めに出る可能性
- □ GAがあれば併せて見る（鉄代謝の影響を受けない。肥満では低値）
- □ 鉄欠乏中の高いHbA1cで糖尿病薬が増量されていたら、低血糖の症状を聞く
- □ 表1の状況が重なるときの減量・増量は、自己測定値や症状を聞いて、必要ならトレーシングレポートで処方医へ
まとめ
- 糖尿病診療ガイドライン2024の表は、HbA1cと血糖が乖離しうる11の状況を挙げている
- 鉄欠乏は高値、鉄剤で回復すると低値。同じ患者で向きが変わる
- 透析・ESA製剤で治療中の腎性貧血・肝硬変は低値
- GAは半減期約17日で鉄代謝の影響を受けない（肥満では低値）。あくまで補助の指標
- 鉄欠乏中の高いHbA1cで薬が増えると低血糖のおそれ
- HbA1cの下がり方だけで「良くなった」と読まない
出典
- 日本糖尿病学会「糖尿病診療ガイドライン2024」第1章 糖尿病診断の指針：1-1（表1）、1-5（劇症1型糖尿病）、1-7 肝疾患の項（脾機能亢進）。第17章 妊婦の糖代謝異常：17-7（HbA1cとグリコアルブミン、血糖コントロール目標の表の注）。日本糖尿病学会ウェブサイト掲載版
- 清野 裕ほか：糖尿病 55：485-504, 2012（ガイドライン表1の引用元として記載されている文献）
