ミドリンPは「薬剤料だけ」です｜白内障術前の点眼、入力と会計で間違えないために

白内障手術の術前に出る点眼セット。抗菌点眼薬と散瞳薬が一緒に来ます。

この2つ、添付文書上の立場がまったく違います。

抗菌点眼薬には「眼科周術期の無菌化療法」という効能・効果が、正面から書かれています。一方ミドリンPには「周術期」という言葉がありません。

さらに調べていくと、抗菌点眼薬どうしでも用法が違うことが分かりました。ここが今回いちばんの発見です。

すべてPMDAの添付文書原文で確認しています。

抗菌点眼薬には、正式な適応があります

クラビット点眼液の効能・効果です。

「眼科周術期の無菌化療法」——効能・効果そのものとして承認されています。手術前に感染症がなくても、堂々と処方できるということです。

ガチフロ点眼液0.3%、ベガモックス点眼液0.5%も、適応症の並びはまったく同じでした。

製品	「眼科周術期の無菌化療法」
クラビット点眼液0.5%（レボフロキサシン水和物）	あり
クラビット点眼液1.5%（同上）	あり
ガチフロ点眼液0.3%（ガチフロキサシン水和物）	あり
ベガモックス点眼液0.5%（モキシフロキサシン塩酸塩）	あり
ミドリンP点眼液（トロピカミド・フェニレフリン塩酸塩）	なし

ところが、用法が3剤で同じではありません

ここが調べていて驚いたところです。

ガチフロ点眼液0.3%の用法・用量は、適応ごとに分かれています。

ベガモックス点眼液0.5%も、一字一句ほぼ同じです。

では、クラビット点眼液は——

これだけです。適応症に「眼科周術期の無菌化療法」が入っているのに、周術期専用の用法は設定されていません。

製品	通常の用法	周術期の用法
クラビット点眼液0.5%／1.5%	1回1滴、1日3回	設定なし （区分けされていない）
ガチフロ点眼液0.3%	1回1滴、1日3回	術前 1日5回 術後 1日3回
ベガモックス点眼液0.5%	1回1滴、1日3回	術前 1日5回 術後 1日3回

実務でどう効くか

白内障手術の術前点眼は、「手術3日前から1日5回」あたりが定番です。ガイドラインや文献でも、その運用が報告されています。

その処方がガチフロ・ベガモックスで来たなら、用法まで添付文書どおりです。何も問題ありません。

ところがクラビット点眼液で「1日5回」が来た場合、添付文書の用法は「1日3回」しかありません。

ただし、クラビットの用法には「なお、症状により適宜増減する」が付いています。増減の範囲に読み込むことは可能です。ガチフロ・ベガモックスのように「術前は5回」と明記されているのとは、根拠の強さが違う——という整理になります。

同じ「周術期の適応あり」でも、中身が同じとは限らない。ここは知らずに並べて見ていました。

ミドリンPには「周術期」の文言がありません

散瞳薬のほうを見ます。ミドリンP点眼液の効能・効果は、これだけです。

用法・用量も、診断・治療の場面を前提にした書き方です。

読んで分かるとおり、「その場で数分おきに点眼して散瞳させる」用法です。診察室・処置室で使う前提の書き方になっています。

抗菌点眼薬のように「手術前は1日◯回」という周術期の用法は、どこにもありません。

「治療を目的とする散瞳」に手術は入るのか

ここは解釈が分かれるところです。

手術は治療です。だから「治療を目的とする散瞳」に手術のための散瞳が含まれる、と読むことはできます。

一方で、抗菌点眼薬がわざわざ「眼科周術期の無菌化療法」という適応を別に取っていることを踏まえると、周術期の使用は「診断」「治療」とは別枠として扱われてきたとも読めます。実際、クラビット・ガチフロ・ベガモックスはいずれも、既存の適応症に周術期を追加する形になっています。

少なくとも「ミドリンPの添付文書に周術期の記載はない」——これは事実です。

では、査定されるのか——公表事例を調べました

「適応外＝査定」とは限りません。審査には公表された取扱いがあります。そこで調べました。

社会保険診療報酬支払基金の「審査情報提供事例」です。

調べたもの	分量	「散瞳」「ミドリン」「トロピカミド」「周術期」「無菌化」の該当
審査情報提供事例（薬剤）	585ページ	0件
審査情報提供事例（医科）	83ページ	0件

1件もありませんでした。

つまり「術前散瞳のミドリンPは認める／認めない」という全国統一の公表ルールは、存在しないということです。

これは大事な結論だと思います。取扱いが分かれるなら、それは地域の審査委員会の判断であって、公表された基準に書いてあるわけではない。「ダメだと決まっている」と説明するのは、正確ではありません。

なお、大阪府眼科医会の「眼科健保ハンドブック（令和6年・暫定版）」150ページも確認しましたが、ミドリンPは一貫して「検査用薬剤料」の文脈で扱われていました。

散瞳薬は「検査で使うもの」として整理されている——これが実務の土台です。院内で点眼して検査や手術に進むのが本来の姿で、院外処方して患者さんが自宅で使う薬ではない、という前提が透けて見えます。

薬局の窓口で確認したいこと

術前セットの処方箋が来たときの見どころを整理します。

• ◻️ 抗菌点眼薬に「眼科周術期の無菌化療法」の適応があるかを確認した（ニューキノロン系でも製品ごとに違う可能性がある）
• ◻️ 「1日5回」の指示が、その製品の添付文書にあるかを確認した（クラビットは1日3回のみ）
• ◻️ 散瞳薬が院外処方で出ている理由を確認した（自宅点眼の指示なのか、当日持参なのか）
• ◻️ 散瞳薬を渡す場合、「点眼後は車の運転をしないこと」を必ず伝えた
• ◻️ 緑内障・狭隅角・前房が浅い患者でないか確認した（ミドリンPの禁忌）
• ◻️ 術後まで続ける指示があるか確認した（術後は1日3回に戻る製品がある）

4つ目と5つ目は、適応より先に安全の話です。ミドリンPの禁忌はこうなっています。

白内障手術を待っている患者さんは高齢者が中心で、浅前房の方も珍しくありません。自宅で点眼させる指示なら、ここは押さえておきたいところです。

ミドリンPは「薬剤料だけ」です

ここからが本題です。ミドリンPが院外処方で来たとき、調剤報酬はほとんど算定できません。

理由は2つあります。

理由①　処方箋の交付義務は「治療上」の投与に限られます

医師法の条文を読むと、はっきり書かれています。

「治療上」です。検査のための散瞳は、治療のための投薬ではありません。そもそも処方箋を交付する場面として想定されていない、ということになります。

理由②　点数表では、検査・手術の薬は「投薬」ではありません

診療報酬点数表は、部ごとにそれぞれ独立した「薬剤料」の節を持っています。

部	薬剤料の節
第3部 検査	D500 検査用薬剤料
第5部 投薬	第3節 薬剤料
第8部 処置	第3節 薬剤料
第9部 手術	第4節 薬剤料
第10部 麻酔	第2節 薬剤料

検査に使う薬は「検査」の部、手術に使う薬は「手術」の部で算定する。院外に出して「投薬」として請求するものではありません。

実際、眼科の健保ハンドブックでも、ミドリンPはD500 検査用薬剤料の欄に並んでいます。

散瞳薬は、もともと「医療機関が院内で支給する薬」として設計されているわけです。

審査上の取扱い：調剤基本料も算定できません

では、それでも院外処方箋で来てしまったらどうなるか。

福岡県薬剤師会の「審査ニュース」が、審査委員会の取扱いをそのまま公表しています。検査前処方（マグコロール・プルゼニド）の査定事例です。

調剤基本料まで「×」です。ここが厳しいところで、プラセボ（乳糖単独）の事例ですら調剤基本料は「○」でした。検査用薬はそれより厳しい扱いになっています。

	調剤基本料	調剤技術料 （薬剤調製料）	薬学管理料 （調剤管理料等）	薬剤料
検査用薬（単独処方）	×	×	×	○
プラセボ（乳糖単独）	○	×	×	○
通常の治療薬	○	○	○	○

国の明文通知は見当たりません

ここは正直に書いておきます。この取扱いを明記した国の通知は、見つけられませんでした。

社会保険診療報酬支払基金の「審査情報提供事例」（薬剤585ページ／医科83ページ）を全文検索しましたが、「散瞳」「ミドリン」「トロピカミド」「周術期」「無菌化」の該当は0件でした。

つまりこれは、法令・点数表の構造から導かれ、審査実務として定着している取扱いです。都道府県薬剤師会が会報で周知している、というのが実態になります。

入力・会計で実際にどうするか

ミドリンPだけの処方箋が来たら

薬剤料だけを算定します。調剤基本料も、薬剤調製料も、調剤管理料も、服薬管理指導料も算定しません。

ミドリンP点眼液は1mL 27.60円。5mL 1瓶なら138円で14点——3割負担の患者さんの窓口負担は40円です。

この金額で、薬歴も指導も必要です。採算は合いません。それでも、そう算定するしかない。

抗菌点眼薬と一緒に来たら

こちらが実際には多いはずです。抗菌点眼薬は治療目的の投薬なので、通常どおり算定できます。

項目	抗菌点眼薬の分	ミドリンPの分
調剤基本料	算定する（受付1回につき）	—
薬剤調製料	外用薬 1調剤 10点	算定しない
調剤管理料	「1以外の場合」10点（受付1回につき）	—
服薬管理指導料	算定する（受付1回につき）	—
薬剤料	算定する	算定する

ポイントは「薬剤調製料の調剤数にミドリンPを数えない」ことです。

外用薬の薬剤調製料は1調剤につき10点。抗菌点眼薬とミドリンPを2調剤として20点で請求すると、ミドリンPの分の10点が査定されます。ここが一番間違えやすいところです。

調剤基本料・調剤管理料・服薬管理指導料はいずれも「処方箋受付1回につき」なので、治療薬である抗菌点眼薬があれば算定できます。ミドリンPが足されても増えないし、減りもしません。

——ただし、この「混在した場合」の扱いを明記した資料は見つけられていません。公表されている査定事例は、いずれも検査薬だけの処方箋です。混在時は各部の構造から導いた整理になります。心配なら、レセプト摘要欄に一言添えておくのが安全です。

用法は丸めないこと

算定とは別に、入力そのものの注意点です。

ミドリンPの用法は「1回1滴を3〜5分おきに2回」——「1日2回」ではありません。短時間に連続して点眼する指示です。

レセコンの標準マスタにない形なので、「1日1回」「1日2回」に丸めて入力すると薬情と薬袋に間違った指示が印字されます。自宅点眼の指示なら、患者さんはそのとおりに使います。

マスタにない場合はフリー入力で処方箋どおりに。手間でも省けません。

窓口での確認

• ◻️ ミドリンPを自宅で使うのか、手術当日に持参するのかを確認した
• ◻️ 薬剤調製料の調剤数にミドリンPを入れていないことを確認した
• ◻️ 用法を処方箋どおりに入力した（丸めていない）
• ◻️ 緑内障・狭隅角・浅前房でないか確認した（ミドリンPの禁忌）
• ◻️ 点眼後は運転しないことを伝え、薬歴に記録した
• ◻️ 抗菌点眼薬の回数が製品の添付文書に合っているか確認した（クラビットは1日3回）
• ◻️ 2剤以上出たときの点眼間隔（5分以上あける）を伝えた

1つ目は算定にも効きます。院内で使うはずの薬が院外に出てきている——その時点で一度確認する価値があります。

自局の点眼薬を自分で確かめる手順

製品ごとに違うので、手元の薬で確かめるのが確実です。PMDAで3分で済みます。

後発品は先発品と効能・効果がそろっているとは限りません。「レボフロキサシン点眼液」でも、製品によって確認が要ります。

まとめ

• 抗菌点眼薬には「眼科周術期の無菌化療法」という効能・効果があります。クラビット・ガチフロ・ベガモックスで確認しました
• ミドリンPの効能・効果は「診断及び治療を目的とする散瞳と調節麻痺」だけ。「周術期」の文言はありません
• ガチフロ・ベガモックスは「術前1日5回、術後1日3回」と、周術期専用の用法が明記されています
• クラビット点眼液には周術期の用法がなく、「1日3回」のみ。「適宜増減」で読むことになります
• 散瞳薬の術前投与についての公表審査事例は、支払基金に1件もありませんでした（薬剤585ページ／医科83ページを全文検索）
• ミドリンPは健保ハンドブックでも「検査用薬剤料」の文脈。院内で使う前提の薬です
• ミドリンPは薬剤料だけ。検査用薬の院外処方は、審査上調剤基本料も調剤技術料も薬学管理料も算定できません
• 根拠は医師法第22条の「治療上」と、検査・手術の薬は各部の薬剤料で算定するという点数表の構造です
• 抗菌点眼薬と混在した場合、薬剤調製料の調剤数にミドリンPを数えないのが要点（外用薬1調剤10点）
• 用法を「1日2回」に丸めないこと。ミドリンPは「3〜5分おきに2回」です
• ミドリンPは緑内障・狭隅角・浅前房が禁忌。急性閉塞隅角緑内障の発作のおそれがあります

「抗菌点眼薬は適応あり、散瞳薬は適応の文言なし」——同じ封筒に入って出てくる2剤でも、添付文書上の立場はここまで違います。

そして、抗菌点眼薬どうしでも用法は同じではありません。「いつものセットだから」で流さず、製品名で確かめる価値があります。