薬歴のSOAPはどう書くか｜通知が求める記載事項から逆算する【残薬なしも書く】

薬局実務

2025.07.032026.09.25

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執筆：Nori（薬Talk編集長・薬剤師）／調剤薬局勤務26年。管理薬剤師を経て、現在はチェーン薬局の本社部門で店舗運営支援を担当。薬歴の添削と社内研修も担当しています。

本サイトは、薬剤師をはじめとする医療従事者向けの情報提供サイトです。記載内容は告示・通知・添付文書などの原文を確認したうえでまとめています。一般の方が医薬品の使用を判断される際は、必ず医師・薬剤師にご相談ください。
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※ 本記事は令和8年3月5日保医発0305第6号（0619訂正後）別添3の記載に基づきます。

「SOAPがぐちゃぐちゃ」「Aが書けない」「薬歴指導が怖い」——薬歴の悩みは尽きません。私も新人の頃は、薬歴指導が公開処刑のように感じていました。

ただ、長く添削する側に回って分かったことがあります。多くの人が、SOAPという「型」から入って迷子になっています。

順序が逆です。先に決まっているのは「何を記載しなければならないか」で、SOAPはそれを整理するための道具にすぎません。この記事は、通知が求める記載事項から逆算して、SOAPの書き方を組み立て直します。

そもそもSOAPは義務ではありません

意外に思われるかもしれませんが、調剤報酬の通知は「SOAPで書け」とは言っていません。求めているのは記載事項です。

留意事項通知が挙げる、薬剤服用歴等に記載する事項は次のとおりです。

ア	患者の基礎情報（氏名、生年月日、性別、被保険者証の記号番号、住所、必要に応じて緊急連絡先）
イ	処方及び調剤内容等（処方した保険医療機関名、処方医氏名、処方日、調剤日、調剤した薬剤、処方内容に関する照会の要点等）
ウ	患者情報および、それを踏まえた薬学的管理及び指導の要点（下記7項目）
エ	今後の継続的な薬学的管理及び指導の留意点
オ	指導した保険薬剤師の氏名

そして「ウ」の中身が、実務でいちばん効きます。

(イ)	患者の体質（アレルギー歴、副作用歴等を含む）、薬学的管理に必要な患者の生活像、後発医薬品の使用に関する患者の意向
(ロ)	疾患に関する情報（既往歴、合併症、他科受診において加療中の疾患を含む）
(ハ)	併用薬（要指導医薬品、一般用医薬品、医薬部外品、健康食品を含む）等の状況、服用薬と相互作用が認められる飲食物の摂取状況
(ニ)	服薬状況
(ホ)	残薬状況（残薬がないときは、その旨を記載すること）
(ヘ)	患者の服薬中の体調の変化（副作用が疑われる症状など）、患者又は家族等からの相談事項の要点
(ト)	手帳活用の有無（活用しなかった場合はその理由と患者への指導の有無。複数の手帳を1冊にまとめなかった場合はその理由）

(ホ)に注目してください。「残薬がないときは、その旨を記載すること」と明記されています。「残薬なし」と書かないと、確認したこと自体が記録に残りません。個別指導で指摘されやすい箇所です。

(ト)の手帳活用の有無も同様です。使わなかったなら、その理由まで書く必要があります。

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※ 本記事の制度・添付文書に関する記載はすべて原文を確認しており、広告主の影響を受けていません。

薬剤服用歴等に記載することとされている項目ア〜オ。患者の基礎情報、処方及び調剤内容等、患者情報と薬学的管理及び指導の要点（体質・疾患・併用薬・服薬状況・残薬状況・体調の変化・手帳活用の有無）、今後の留意点、指導した保険薬剤師の氏名 — 保医発0305第6号別添3 ＜薬学管理料＞通則（4）〜（6）

記載事項をSOAPに割り当てる

SOAPが役に立つのは、この記載事項を漏れなく拾うための枠として使うときです。対応させると、こうなります。

	意味	通知の記載事項との対応
S Subjective	患者の訴え・主観情報	体調の変化、相談事項の要点、生活像、後発品への意向
O Objective	薬剤師が確認した事実	服薬状況、残薬状況、併用薬、検査値、手帳活用の有無
A Assessment	薬剤師の評価・考察	薬学的管理及び指導の要点（＝ここが本体）
P Plan	今後の対応	今後の継続的な薬学的管理及び指導の留意点

この対応を頭に入れておくと、「何を書けばいいか」で止まらなくなります。SOAPの枠を埋めるのではなく、記載事項を置く場所を決めるだけになるからです。

Sが「メモ帳」になっていませんか

添削していて最も多いのが、Sが患者の発言の書き起こしになっているケースです。

「咳が出る」
「眠れない」
「薬はちゃんと飲んでいる」
「特に困っていない」

間違いではありません。ただ、これだけではAにつながりません。Sは会話の実況中継ではなく、後のA・Pの材料です。

深掘りの視点

患者の言葉に、次を足すだけで材料になります。

いつから——「3日前から」
どんなふうに——「乾いた咳が夜間に」
変化——「前回より頻度が増えた」
生活への影響——「夜中に目が覚める」
服薬への影響——「そのため寝る前の薬を飲み忘れる」
患者の希望・不安——「薬を増やしたくない」

「咳が出る」が「3日前から夜間に乾性咳嗽。中途覚醒があり、就寝前の服薬を忘れることがある。薬を増やしたくないとの希望」になれば、Aが自然に書けます。

Aが書けないのは、Aの書き方が分からないからではなく、Sに材料がないからです。ここが分かると、薬歴は一気に楽になります。

そして材料を集めるのは、文章力ではなく会話です。「お変わりないですか」ではなく、「前回の咳はどうなりました？」と聞く。それだけでSは埋まります。

通知が明確に戒めていること

薬歴の書き方について、通知には次の記載があります。ここは全文を読む価値があります。

薬剤服用歴等の記載に当たっては、患者から収集した情報、相談事項及び患者への指導内容を単に全て記載するのではなく、その要点を記載することで差し支えないが、指導後速やかに記載を完了させること。また、定型文を用いて画一的に記載するのではなく、指導等を行った保険薬剤師が必要事項を判断して記載すること。特に、薬学管理料やその加算を算定する場合には、その根拠及び指導内容等について簡潔に記載すること。

4点が読み取れます。

全部書かなくてよい。要点で足りる——長く書くことが良い薬歴ではありません
指導後、速やかに記載する——後でまとめて書くのは想定されていません
定型文の画一的な使用は明確に否定されている——テンプレートの貼り付けは、通知に反します
加算を算定するなら、その根拠を書く

最後の点は特に重要です。加算を算定したのに、薬歴にその根拠がなければ、算定要件を満たした記録が残りません。個別指導で最も問われる部分です。

令和8年度改定で新設された調剤時残薬調整加算・薬学的有害事象等防止加算や、かかりつけ薬剤師フォローアップ加算は、いずれも薬歴への記載が要件に含まれています。加算が増えるほど、薬歴の重要性が上がります。

よくある指摘と、直し方

指摘	原因	直し方
Sが薄い	会話が「お変わりないですか」で終わっている	前回の内容を起点に聞く。5W1Hと生活への影響を足す
Oに残薬の記載がない	確認したが書いていない	「残薬なし」も書く（通知が明記）
Aが「経過観察」だけ	Sに材料がない	Sを厚くする。Aは「なぜそう判断したか」を1文で
Pが「次回も確認」だけ	何を確認するかが決まっていない	次回の具体的な確認項目を書く
定型文の使い回し	効率を優先している	通知が否定している。1行でも患者固有の内容を入れる
加算の根拠がない	算定と記録が別作業になっている	算定した加算ごとに、根拠を1文添える